Il termine onicomicosi (fungo delle unghie dei piedi e delle unghie) descrive un'infezione fungina dell'unghia causata da dermatofiti, muffe non dermatofitiche o lieviti. Esistono quattro forme clinicamente diverse di onicomicosi. La diagnosi si basa sull'esame CON, al microscopio e sull'istologia. Nella maggior parte dei casi, il trattamento comprende la terapia sistemica e locale, talvolta l’escissione chirurgica.
Fattori che contribuiscono alla micosi delle unghie
- Aumento della sudorazione (iperidrosi).
- Insufficienza vascolare. Violazione della struttura e del tono delle vene, in particolare delle vene degli arti inferiori (tipico dell'onicomicosi delle unghie dei piedi).
- Età. La frequenza della malattia negli esseri umani aumenta con l’età. Nel 15-20% della popolazione la patologia si manifesta tra i 40 ei 60 anni.
- Malattie degli organi interni. Disturbi del sistema nervoso, ormonale (l'onicomicosi si verifica più spesso nei diabetici) o immunitario (immunosoppressione, in particolare infezione da HIV).
- Una grande massa ungueale, costituita da una lamina ungueale spessa e dal contenuto sottostante, può causare disagio quando si indossano le scarpe.
- Traumatizzazione. Trauma costante all'unghia o lesione e mancanza di un trattamento adeguato.
Prevalenza della malattia
Onicomicosi– la malattia delle unghie più comune, responsabile del 50% di tutti i casi di onicodistrofia (distruzione della lamina ungueale). Ne è colpito fino al 14% della popolazione, con un aumento sia della prevalenza della malattia negli anziani che dell’incidenza complessiva. È in aumento anche l'incidenza dell'onicomicosi nei bambini e negli adolescenti; L'onicomicosi rappresenta il 20% delle infezioni da dermatofiti nei bambini.
L’aumento della prevalenza della malattia può essere associato all’uso di scarpe strette, all’aumento del numero di persone che ricevono terapia immunosoppressiva e al crescente utilizzo degli spogliatoi pubblici.
Le malattie delle unghie di solito iniziano con la tinea pedis prima di diffondersi al letto ungueale, dove l’eliminazione è difficile. Quest’area funge da serbatoio per le ricadute locali o per la diffusione dell’infezione ad altre aree. Fino al 40% dei pazienti con onicomicosi delle dita dei piedi presenta infezioni cutanee combinate, più comunemente tinea pedis (circa il 30%).
L'agente eziologico dell'onicomicosi
Nella maggior parte dei casi, l'onicomicosi è causata da dermatofiti, con T. rubrum e T. interdigitale che sono gli agenti causali dell'infezione nel 90% dei casi. Anche T. tonsurans ed E. floccosum sono stati documentati come agenti patogeni eziologici.
Lieviti e muffe non dermatofitiche come Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis e Scytalidium sono causa di onicomicosi delle dita dei piedi in circa il 10% dei casi. È interessante notare che le specie Candida sono gli agenti causali nel 30% dei casi di onicomicosi delle dita, mentre nelle unghie colpite non sono presenti muffe non dermatofitiche.
Patogenesi
I dermatofiti hanno una vasta gamma di enzimi che agiscono come fattori di virulenza e assicurano che l'agente patogeno aderisca alle unghie. Il primo stadio dell'infezione è l'adesione alla cheratina. L'ulteriore decomposizione della cheratina e il rilascio a cascata di mediatori portano ad una reazione infiammatoria.
Le fasi della patogenesi di un'infezione fungina sono le seguenti.
adesione
I funghi superano diverse linee di difesa dell'ospite prima che le ife inizino a sopravvivere nei tessuti cheratinizzati. Il primo è l'adesione riuscita degli artroconidi alla superficie dei tessuti cheratinizzati. Le prime difese non specifiche dell'ospite includono gli acidi grassi nel sebo e la colonizzazione batterica competitiva.
Numerosi studi recenti hanno indagato i meccanismi molecolari coinvolti nell'adesione degli artroconidi alle superfici cheratinizzate. È stato dimostrato che i dermatofiti utilizzano selettivamente le loro riserve proteolitiche durante l'adesione e l'invasione. Qualche tempo dopo l'adesione, le spore germinano e passano alla fase successiva: l'invasione.
invasione
Traumatizzazione e macerazione costituiscono un ambiente favorevole all'invasione fungina. L'invasione degli elementi germinativi del fungo termina con il rilascio di varie proteasi e lipasi, generalmente vari prodotti che servono da nutrimento ai funghi.
La reazione del proprietario
I funghi devono affrontare diverse barriere protettive nell'ospite, come: B. mediatori dell'infiammazione, acidi grassi e immunità cellulare. La prima e più importante barriera sono i cheratinociti, che incontrano gli elementi fungini invasori. Il ruolo dei cheratinociti: proliferazione (per favorire la desquamazione delle squame cornee), secrezione di peptidi antimicrobici, citochine antinfiammatorie. Man mano che il fungo penetra più in profondità, vengono attivati sempre più nuovi meccanismi protettivi non specifici.
La gravità della risposta infiammatoria dell'ospite dipende dallo stato immunitario e dall'habitat naturale dei dermatofiti coinvolti nell'invasione. Il livello successivo di difesa è una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato causata dall'immunità cellulo-mediata.
La risposta infiammatoria associata a questa ipersensibilità è associata alla distruzione clinica, mentre un difetto nell’immunità cellulo-mediata può portare a infezioni fungine croniche e ricorrenti.
Sebbene le osservazioni epidemiologiche indichino una predisposizione genetica alle infezioni fungine, non esistono studi basati sulla biologia molecolare.
Quadro clinico e sintomi di danno alle unghie dei piedi e delle mani
Esistono quattro forme cliniche caratteristiche di infezione. Queste forme possono manifestarsi isolatamente o includere diverse forme cliniche.
Onicomicosi subungueale distale-laterale
È la forma più comune di onicomicosi e può essere causata da tutti gli agenti patogeni sopra elencati. Inizia con l'invasione di agenti patogeni nello strato corneo dell'iponichio e nel letto ungueale distale, con conseguente opacità biancastra o giallo-brunastra dell'estremità distale dell'unghia. L'infezione si diffonde quindi prossimalmente attraverso il letto ungueale fino al lato ventrale della lamina ungueale.
L'iperproliferazione o la ridotta differenziazione del letto ungueale come conseguenza della risposta all'infezione porta all'ipercheratosi subungueale, mentre la progressiva invasione della lamina ungueale porta ad un aumento della distrofia ungueale.
Onicomicosi subungueale prossimale
Si verifica a seguito dell'infezione della piega ungueale prossimale, principalmente da parte degli organismi T. rubrum e T. megninii. Clinica: opacizzazione della parte prossimale dell'unghia con una tonalità bianca o beige. Questa opacità aumenta gradualmente e colpisce l'intera unghia, portando infine alla leuconichia, all'onicolisi prossimale e/o alla distruzione dell'intera unghia.
I pazienti con onicomicosi subungueale prossimale dovrebbero essere esaminati per l'infezione da HIV, poiché questa forma è considerata un marker di questa malattia.
Onicomicosi superficiale bianca
Deriva dall'invasione diretta della lamina ungueale dorsale e appare come chiazze bianche o giallo opaco, ben definite sulla superficie dell'unghia. Gli agenti patogeni sono solitamente T. interdigitale e T. mentargophytes, sebbene sia noto che anche muffe non dermatofite come Aspergillus, Fusarium e Scopulariopsis causano questa forma. Le specie Candida possono invadere l’iponichio dell’epitelio e infine infettare l’unghia attraverso l’intero spessore della lamina ungueale.
Onicomicosi da Candida
Il danno alla lamina ungueale causato dalla Candida albicans si riscontra solo nella candidosi mucocutanea cronica (una malattia rara). Di solito sono colpite tutte le unghie. La lamina ungueale si ispessisce e assume varie sfumature giallo-marroni.
Diagnosi di onicomicosi
Sebbene l'onicomicosi rappresenti il 50% dei casi di distrofia ungueale, è consigliabile ottenere la conferma di laboratorio della diagnosi prima di assumere antimicotici sistemici tossici.
L'esame delle masse subungueali con KOH, l'analisi colturale del materiale della lamina ungueale e delle masse subungueali su agar destrosio Sabouraud (con e senza additivi antimicrobici) e la colorazione delle sezioni ungueali utilizzando il metodo PAS sono i metodi più informativi.
Studia con CON
È un test standard per sospetta onicomicosi. Tuttavia, anche con un alto indice di sospetto clinico, spesso porta a un risultato negativo e l’analisi colturale del materiale ungueale in cui sono state trovate ife durante lo studio con CON è spesso negativa.
Il modo più affidabile per ridurre al minimo i falsi negativi dovuti a errori di campionamento è aumentare la dimensione del campione e ripetere il campionamento.
Analisi culturale
Questo test di laboratorio determina il tipo di fungo e determina la presenza di dermatofiti (organismi che rispondono ai farmaci antifungini).
Per distinguere gli agenti patogeni dai contaminanti, vengono offerte le seguenti raccomandazioni:
- se il dermatofito è isolato in coltura è considerato patogeno;
- Le muffe non dermatofitiche o gli organismi di lievito isolati in coltura sono rilevanti solo se al microscopio si osservano ife, spore o cellule di lievito e, senza isolamento, si osserva una crescita attiva ricorrente del patogeno della muffa non dermatofitica.
Analisi colturale, PAS – il metodo di colorazione dei ritagli di unghie è il più sensibile e non richiede l’attesa di diverse settimane per i risultati.
Esame patoistologico
Durante l'esame istopatologico, le ife si trovano tra gli strati della lamina ungueale parallelamente alla superficie. Nell'epidermide si possono osservare spongiosi e paracheratosi focali nonché una reazione infiammatoria.
Nell'onicomicosi bianca superficiale, i microrganismi si trovano superficialmente sul retro dell'unghia e mostrano uno schema dei loro unici "organi perforanti" e di elementi ifali modificati chiamati "foglie morsicate". Nell'onicomicosi da Candida si osserva l'invasione delle pseudoife. L'esame istologico dell'onicomicosi viene effettuato utilizzando coloranti speciali.
Diagnosi differenziale dell'onicomicosi
- psoriasi
- Leuconichia
- Onicolisi
- Pachionichia congenita
- Leuconichiosi acquisita
- Leuconichiosi congenita
- Malattia di Darier-White
- Sindrome delle unghie gialle
- Lichen planus
Metodi di trattamento per i funghi delle unghie
Il trattamento della micosi delle unghie dipende dalla gravità della lesione dell'unghia, dalla presenza di tinea pedis associata, dall'efficacia e dai possibili effetti collaterali del regime di trattamento. Se il coinvolgimento dell’unghia è minimo, la terapia localizzata è una decisione razionale. In combinazione con la dermatofitosi dei piedi, soprattutto sullo sfondo del diabete mellito, la terapia è assolutamente necessaria.
Antifungini topici
La terapia locale è raccomandata nei pazienti con coinvolgimento del chiodo distale o controindicazioni alla terapia sistemica. Tuttavia, dobbiamo ricordare che la sola terapia antifungina locale non è sufficientemente efficace.
Sempre più apprezzata è una vernice del gruppo dell'ossipiridone che, utilizzata quotidianamente per 49 settimane, ottiene la guarigione micologica in circa il 40% dei pazienti e la pulizia delle unghie (cura clinica) nel 5% delle onicomicosi lievi o moderate causate da dermatofiti.
Nonostante la sua efficacia significativamente inferiore rispetto agli agenti antifungini sistemici, l’uso topico del farmaco evita il rischio di interazioni farmacologiche.
Un altro farmaco appositamente sviluppato sotto forma di smalto viene utilizzato due volte a settimana. È un rappresentante di una nuova classe di antifungini, derivati della morfolina, attivi contro lieviti, dermatofiti e muffe che causano onicomicosi.
Questo prodotto può avere una velocità di guarigione micologica più elevata rispetto alla vernice precedente; Tuttavia, sono necessari studi controllati per determinare una differenza statisticamente significativa.
Farmaci antifungini per somministrazione orale
Per l'onicomicosi nell'area della matrice o quando si desidera una durata di trattamento più breve o una maggiore possibilità di cura e recupero, è necessario un antifungino sistemico. Quando si seleziona un agente antifungino, è necessario considerare innanzitutto l'eziologia dell'agente patogeno, i possibili effetti collaterali e il rischio di interazioni farmacologiche in ogni singolo paziente.
Un farmaco del gruppo delle allilamine, che ha un effetto fungistatico e fungicida contro i dermatofiti, l'Aspergillus, è meno efficace contro la scopulariopsis. Il prodotto non è raccomandato per l'onicomicosi da Candida a causa della sua efficacia variabile contro le specie Candida.
Per la maggior parte delle iniezioni sull’unghia del piede, è efficace una dose standard di 6 settimane, mentre le iniezioni sull’unghia del piede richiedono una dose minima di 12 settimane. La maggior parte degli effetti collaterali sono legati a problemi del sistema digestivo, tra cui diarrea, nausea, alterazioni del gusto e aumento degli enzimi epatici.
I dati suggeriscono che tre mesi di dosaggio continuo sono attualmente la terapia sistemica più efficace per l’onicomicosi dell’unghia del piede. Il tasso di guarigione clinica in vari studi è di circa il 50%, con tassi di trattamento più elevati nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
Un farmaco del gruppo azolico che ha un effetto fungistatico contro i dermatofiti e gli organismi di muffe e lieviti non dermatofiti. Le terapie sicure ed efficaci comprendono la somministrazione giornaliera di impulsi per una settimana al mese o la somministrazione giornaliera continua, entrambe richiedono due mesi o due cicli di terapia per le unghie e almeno tre mesi o tre terapie a impulsi per le lesioni sulle unghie dei piedi.
Nei bambini, il farmaco viene dosato individualmente in base al peso. Sebbene il farmaco abbia uno spettro d’azione più ampio rispetto al suo predecessore, gli studi hanno dimostrato un tasso di guarigione significativamente più basso e un tasso di recidiva più elevato.
Enzimi epatici elevati si verificano in meno dello 0, 5% dei pazienti durante la terapia e ritornano alla normalità entro 12 settimane dall’interruzione del trattamento.
Farmaco che possiede attività fungistatica contro i dermatofiti, alcune muffe non dermatofitiche e le specie di Candida. Questo farmaco viene solitamente assunto una volta alla settimana per 3-12 mesi.
Non esistono criteri chiari per il monitoraggio di laboratorio dei pazienti che ricevono i farmaci sopra menzionati. Si consiglia di sottoporsi ad un emocromo completo e ad esami di funzionalità epatica prima del trattamento e 6 settimane dopo l'inizio del trattamento.
Un farmaco del gruppo Grisan non è più considerato una terapia standard per l'onicomicosi a causa della lunga durata del trattamento, dei possibili effetti collaterali, delle interazioni farmacologiche e dei tassi di guarigione relativamente bassi.
Le terapie combinate possono comportare tassi di eliminazione più elevati rispetto alla sola terapia sistemica o topica. L'assunzione di un farmaco allilaminico in combinazione con l'uso di una vernice alla morfolina determina una guarigione clinica e un risultato negativo del test micologico in circa il 60% dei pazienti, rispetto al 45% dei pazienti che ricevono solo un farmaco antifungino allilaminico sistemico. Tuttavia, un altro studio non ha mostrato alcun beneficio aggiuntivo quando si combinava un agente allilaminico sistemico con una soluzione di un farmaco ossipiridone.
Altri farmaci
L’attività fungicida di timolo, canfora, mentolo ed olio di eucalipto citriodora dimostrata in vitro indica il potenziale per ulteriori strategie terapeutiche nel trattamento dell’onicomicosi. Una soluzione alcolica di timolo può essere applicata sotto forma di gocce sulla lamina ungueale e per l'iponichia. L'uso di preparati locali con timolo per le unghie porta alla guarigione in singoli casi.
chirurgia
Le opzioni di trattamento finale per i casi resistenti al trattamento comprendono la rimozione chirurgica dell'unghia con urea. Per rimuovere ulteriori masse friabili dall'unghia interessata si utilizzano apposite pinze.
Molti medici ritengono che il metodo principale e il primo per trattare i funghi delle unghie sia la rimozione meccanica dell'unghia. Nella maggior parte dei casi si consiglia la rimozione chirurgica dell'unghia interessata, meno spesso la rimozione con cerotti cheratolitici.
Metodi tradizionali nella lotta contro i funghi delle unghie
Nonostante il gran numero di diverse ricette popolari per la rimozione dei funghi alle unghie, i dermatologi sconsigliano di scegliere questa opzione di trattamento e di iniziare con una "diagnosi domiciliare": è più saggio iniziare la terapia con farmaci locali che sono stati clinicamente testati e hanno dimostrato di essere efficaci.
Decorso e prognosi
Segni prognostici sfavorevoli comprendono il dolore derivante dall'ispessimento della lamina ungueale, l'aggiunta di un'infezione batterica secondaria e il diabete mellito. Il modo più vantaggioso per ridurre la probabilità di recidiva è combinare i metodi di trattamento. La terapia per l'onicomicosi è un lungo viaggio che non sempre porta al completo recupero. Tuttavia, non dimenticare che l'effetto della terapia sistemica arriva fino all'80%.
prevenzione
La prevenzione includeuna serie di eventi, che consente di ridurre significativamente la percentuale di infezione da onicomicosi e ridurre la probabilità di una ricaduta.
- Disinfezione di oggetti personali e pubblici.
- Disinfezione sistematica delle scarpe.
- Trattamento di piedi, mani, rughe (in condizioni favorevoli - localizzazione preferita) con agenti antifungini locali come raccomandato da un dermatologo.
- Se la diagnosi di onicomicosi è confermata, è necessaria una visita dal medico per il monitoraggio ogni 6 settimane e dopo il completamento della terapia sistemica.
- Se possibile, dovresti disinfettare le unghie ad ogni visita dal medico.
Diploma
L'onicomicosi (fungo delle unghie delle mani e dei piedi) è un'infezione causata da vari funghi. Questa malattia colpisce la lamina ungueale delle dita delle mani o dei piedi. Durante la diagnosi, esaminare l'intera pelle e le unghie ed escludere anche altre malattie che imitano l'onicomicosi. Se ci sono dubbi sulla diagnosi, questa deve essere confermata mediante coltura (preferibilmente) o esame istologico delle sezioni ungueali con successiva colorazione.
La terapia comprende la rimozione chirurgica e farmaci locali e generali. Il trattamento dell’onicomicosi è un processo lungo che può richiedere diversi anni. Pertanto, non dovresti aspettarti la guarigione "da una pillola". Se sospetti un fungo delle unghie, contatta uno specialista per confermare la diagnosi e prescrivere un piano di trattamento individuale.